Για τις νέες, ελάχιστα επεμβατικές, τεχνικές αποκατάστασης γράφει ο γενικός χειρουργός Περικλής Σ. Χρυσοχέρης M.D.,FACS.

Σημαντικές εξελίξεις στη χειρουργική αντιμετώπιση της κήλης του κοιλιακού τοιχώματος έχουν σημειωθεί τα τελευταία χρόνια. Οι νέες μέθοδοι έχουν πολλά πλεονεκτήματα για τον ασθενή, όπως η ταχύτερη επάνοδός του στις δραστηριότητες και η μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο.

Η κήλη του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος είναι ιδιαίτερα συχνή και αποτελεί σημαντικό παράγοντα νοσηρότητας, ενώ επηρεάζει και την ποιότητα ζωής. Οι παράγοντες κινδύνου είναι αρκετοί. Ο πιο συχνοί και σοβαροί είναι το ιστορικό προηγούμενης επέμβασης (μετεγχειρητική κήλη) και η παχυσαρκία. Άλλοι σημαντικοί παράγοντες είναι η κληρονομικότητα (νόσοι κολλαγόνου) και οι χρόνιες αυξομειώσεις της ενδοκοιλιακής πίεσης από χρόνιο βήχα, δυσκοιλιότητα ή προστατισμό.

Στις γυναίκες σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό, υπάρχει αυξημένο ποσοστό εμφάνισης κοιλιοκήλης μετά την εγκυμοσύνη. Η εγκυμοσύνη από μόνη της αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου  για την δημιουργία κήλης. Όταν συνυπάρχουν πολλοί από τους παραπάνω παράγοντες, οι πιθανότητες δημιουργίας κήλης αυξάνονται σημαντικά. Είναι σημαντικό να ξεχωρίσει κανείς την πραγματική κήλη από την απλή «χαλάρωση» του κοιλιακού τοιχώματος, τη λεγόμενη κήλη της λευκής γραμμής. Στην περίπτωση αυτή δεν υπάρχει «τρύπα» στην περιτονία του κοιλιακού τοιχώματος αλλά χαλάρωση.

Η χαλάρωση αυτή είναι πολύ συχνή στις περιπτώσεις γυναικών μετά από κύηση ειδικά εάν πρόκειται για πολλαπλά έμβρυα (δίδυμα-τρίδυμα κτλ) ή γενικά σε ασθενείς ανεξαρτήτως φύλου μετά από απότομη πρόσληψη βάρους. Η χαλάρωση μπορεί να είναι τόσο έντονη που ο ασθενής να παραπονιέται ότι αισθάνεται «φουσκωμένος». Η αληθινή κήλη και η χαλάρωση μπορεί να συνυπάρχουν. Είναι σημαντικό να γίνει σωστή διάγνωση της κατάστασης από τον χειρουργό, αλλά και να συζητηθούν με τον ασθενή οι θεραπευτικές επιλογές. Οι επιλογές αυτές εξαρτώνται από το μέγεθος και την ακριβή θέση της κήλης, από την ηλικία, τον σωματότυπο και τη δραστηριότητα του ασθενούς.

Θεραπευτικές επιλογές
Σε μικρές κήλες, πέριξ του ομφαλού, προτιμάμε την ανοικτή πλαστική αποκατάσταση, με ή χωρίς πλέγμα. Σε κήλες μεγαλύτερου μεγέθους η λαπαροσκοπική αποκατάσταση με πλέγμα προσφέρει πολλά πλεονεκτήματα, όπως η ταχύτερη επάνοδος στις δραστηριότητες και η μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο. Αξίζει να σημειωθεί, πάντως, ότι στις πολύ μεγάλες και «χρόνιες» κήλες όπου υπάρχει απώλεια ζωτικού ενδοκοιλιακού χώρου (loss of domain), η μέθοδος είναι ακόμα η κλασσική ανοικτή χειρουργική με χρήση πλέγματος. Αποτελεί σημαντική εξέλιξη στη χειρουργική της κήλης τα τελευταία χρόνια το αξίωμα για αποκατάσταση της ανατομίας του κοιλιακού τοιχώματος.

Η αποκατάσταση της συνέχειας του μυϊκού τοιχώματος έχει ως αποτέλεσμα ένα λειτουργικό μυϊκό κοιλιακό τοίχωμα. Επιστημονικές μελέτες έχουν δείξει λιγότερες υποτροπές κήλης και καλύτερη ποιότητα ζωής σε ασθενείς που χειρουργήθηκαν με αυτές τις μεθόδους. Η αποκατάσταση της συνέχειας του κοιλιακού τοιχώματος είναι πολλές φορές ιδιαίτερα απαιτητική τεχνικά, για να γίνει με κλασικές λαπαροσκοπικές μεθόδους

Ρομποτική τεχνολογία
Τα τελευταία χρόνια, όμως, νέες εξελίξεις και ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές δίνουν την δυνατότητα στον κατάλληλα εκπαιδευμένο χειρουργό να διεκπεραιώνει τέτοια χειρουργεία κλείνοντας χάσμα της κήλης με λαπαροσκοπικές ή ρομποτικές τεχνικές συρραφής σε συνδυασμό με τη χρήση πλέγματος. Είναι γεγονός πως η ρομποτική τεχνολογία παρέχει πολύ σημαντικά πλεονεκτήματα στη λύση ενδοκοιλιακών συμφύσεων, μειώνοντας την πιθανότητα τραυματισμού ενδοκοιλιακών οργάνων και την μετατροπή της επέμβασης σε ανοικτή. Δίνει επίσης μεγάλη ευχέρεια στην ενδοσκοπική παρασκευή και συρραφή του κοιλακού τοιχώματος σε σύνθετα περιστατικά κήλης. Έτσι, με τη βοήθεια της ρομποτικής χειρουργικής μπορούμε να πούμε πως πολλοί περιορισμοί λαπαροσκοπικών τεχνικών στην χειρουργική της κήλης υπερκαλύπτονται.

Αξίζει να σημειωθεί, πάντως, ότι στις πολύ μεγάλες και «χρόνιες» κήλες όπου υπάρχει απώλεια ζωτικού ενδοκοιλιακού χώρου (loss of domain), η μέθοδος είναι ακόμη η κλασσική χειρουργική με χρήση πλέγματος.

Ειδικές περιπτώσεις
Σε αυτό το σημείο αξίζει να αναφερθούμε στην περίπτωση της γυναίκας σε αναπαραγωγική ηλικία. Στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας πρέπει να λάβουμε σοβαρά υπόψη εάν ο ασθενής σκοπεύει να κυοφορήσει. Σε αυτή την περίπτωση αποφεύγουμε το χειρουργείο , εκτός και αν η κήλη κάνει περίσφιξη, οπότε το χειρουργείο δεν μπορεί να περιμένει.

Η ρομποτική τεχνολογία παρέχει πολύ σημαντικά πλεονεκτήματα στη λύση ενδοκοιλιακών συμφύσεων
Σε αυτήν την κατηγορία ασθενών δεν μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε συνθετικά-μη απορροφήσιμα πλέγματα. Στις ασθενείς που έχουν αποφασίσει ότι δεν πρόκειται να τεκνοποιήσουν ξανά, οι επιλογές είναι διαφορετικές. Εάν συνυπάρχουν κήλη και σημαντική χαλάρωση του τοιχώματος και περίσσεια δέρματος και λιπώδους ιστού στο  υποδόριο και εφόσον η ασθενής το επιθυμεί, η επιδιόρθωση του κηλικού χάσματος με ή χωρίς πλέγμα μπορεί να συνδυαστεί με τομή κοιλιοπλαστικής, που συνήθως ακολουθεί την ουλή της καισαρικής (αν υπάρχει), ώστε να διορθωθεί και η χαλάρωση.

Στην περίπτωση που έχουμε μόνο «χαλάρωση» του μυϊκού τοιχώματος (από διάσταση λευκής γραμμής), χωρίς περίσσεια δέρματος και λίπους , τότε μπορούμε αυτή να τη διορθώσουμε με λαπαροσκοπικές ή και ρομποτικές μεθόδους, χωρίς τομή και με άριστα αποτελέσματα!

 

Περικλής Σ. Χρυσοχέρης

Γενικός χειρουργός, επιστημονικός υπεύθυνος χειρουργικού τομέα Ιατρικού Αθηνών

http://www.chrysoheris.com, chrysoheris@hotmail.com

ΜΟΙΡΑΣΤΕΙΤΕ ΤΟ

Γενικός χειρουργός, επιστημονικός υπεύθυνος χειρουργικού τομέα Ιατρικού Αθηνών, www.chrysoheris.com, chrysoheris@hotmail.com