Οι κυριότερες βαλβιδοπάθειες, των οποίων η επίπτωση στον παγκόσμιο πληθυσμό ολοένα και αυξάνεται με την παράταση του μέσου όρου ζωής, είναι η στένωση της αορτικής βαλβίδας και η ανεπάρκεια της μιτροειδούς.
Η στένωση αορτικής βαλβίδας είναι νόσος που παρουσιάζεται σε προχωρημένες ηλικίες και όσο ο μέσος όρος ηλικίας έχει ανοδική τάση, τόσο η επίπτωση αυτής της βαλβιδοπάθειας θα αυξάνεται. Η σοβαρού βαθμού στένωση της αορτικής βαλβίδας μπορεί να προκαλέσει στον ασθενή στηθάγχη, συγκοπή ή δύσπνοια. Μέχρι τις αρχές της προηγούμενης δεκαετίας, η θεραπεία ήταν μόνο χειρουργική, με αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας.
Την τελευταία περίπου δεκαετία, ήρθε μια εναλλακτική λύση με την εξέλιξη της τεχνολογίας, που οδήγησε στη διαδερμική εμφύτευση της βαλβίδας (TAVI). Η διαδερμική επέμβαση γίνεται μέσω των μηριαίων ή υποκλειδίων αρτηριών και σπάνια από άλλες οδούς προσπέλασης και εμφυτεύεται μια βιοπροσθετική βαλβίδα. Πλέον, για ασθενείς στους οποίους είχε αποκλειστεί η χειρουργική θεραπεία, το αιμοδυναμικό εργαστήριο αποτελεί μονόδρομο για τη θεραπεία της πάθησής τους. Σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου θεωρείται ότι η διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας κερδίζει συνεχώς έδαφος έναντι της χειρουργικής αντικατάστασης.
Από τα τελευταία μεγάλα διεθνή συνέδρια που έλαβαν χώρα το 2017, όλα δείχνουν ότι η TAVI θα «επεκταθεί» στους ασθενείς μετρίου χειρουργικού κινδύνου, με απώτερο στόχο τους ασθενείς χαμηλού χειρουργικού κινδύνου. Σε ασθενείς μετρίου χειρουργικού κινδύνου φαίνεται πάντως ότι τα αποτελέσματα μεταξύ χειρουργικής αντικατάστασης και TAVI είναι εφάμιλλα.
Ο μικρός χρόνος επέμβασης, οι λιγότερες ημέρες νοσηλείας, η άμεση κινητοποίηση του ασθενούς είναι πλεονεκτήματα της μεθόδου. Το κόστος παραμένει υψηλό διεθνώς, αλλά όπως και σε παλαιότερα υλικά, αναμένεται το υψηλό κόστος της βιοπροσθετικής βαλβίδας να μειωθεί σημαντικά. Οι επεμβατικές πράξεις διαδερμικής αντικατάστασης συνεχώς αυξάνονται και από τις μερικές χιλιάδες ανά έτος στις αρχές της δεκαετίας, αναμένεται να φθάσουν τις 100.000 το 2019. Στόχος θα πρέπει πάντα να είναι η βελτίωση των κλινικών εκβάσεων των ασθενών, σε όρους επιβίωσης ή ποιότητας ζωής. Εδώ η εφαρμογή όσο το δυνατόν πιο αυστηρών κριτηρίων επιλογής ασθενών που είναι πιο πιθανό να επωφεληθούν πραγματικά από μια TAVI, αλλά και η μεγαλύτερη δυνατή τεχνική εξειδίκευση των υποψήφιων κέντρων, είναι ο μόνος λογικός και οικονομικά υπεύθυνος τρόπος να προχωρήσουμε μπροστά προς όφελος των ασθενών.
Μεγάλα βήματα έχουν γίνει και στην αντιμετώπιση των ασθενών με ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες, η χειρουργική επιδιόρθωση της μιτροειδούς παραμένει η πιο αξιόπιστη θεραπευτική επιλογή κυρίως για τους ασθενείς μικρού και μετρίου χειρουργικού κινδύνου. Ένα πλήθος καινοτόμων θεραπειών έρχεται στο προσκήνιο, με αργά αλλά σταθερά βήματα, και προστίθεται στη φαρέτρα του επεμβατικού καρδιολόγου και μόνο ο χρόνος θα δείξει ποιες θεραπείες θα έχουν στο μέλλον την πρώτη θέση στην αντιμετώπιση της ανεπάρκειας της μιτροειδούς, μόνες τους ή σε συνδυασμό. Η εισαγωγή του MitraClip είναι μία επεμβατική τεχνική με ικανοποιητικά αποτελέσματα σε ανεγχείρητους ασθενείς. Μία πιο ολοκληρωμένη όμως αντιμετώπιση των ασθενών αυτών θα έρθει με τη διακαθετηριακή αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας, όπου ήδη βρίσκονται σε εξέλιξη κλινικές μελέτες σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου και αναμένονται πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα συγκριτικά με τη χειρουργική αντιμετώπιση, τόσο στην υπερηχογραφική μείωση του βαθμού της ανεπάρκειας όσο και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών αυτών.
Κώστας Τούτουζας
Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας
